ग्राहक पहिचान फाराम (KYM) अनुसूची १ सहकारी विभागले जारी निर्देशन बमोजिम सदस्य पहिचान फारम (दफा ३ को उपदफा ३.१ संग सम्बन्धित)क. व्यक्तिगत विवरण(१) नाम, थर *(२) जन्म मिति *(३) लिङ्ग *पुरुषमहिलाअन्यसदस्यको फोटो सदस्यको फोटो अपलोड गर्नुहोस्। 1 MB सम्म (४) ना.प्र.नं. *(७) सदस्य नं *(५) ना.प्र.जारी गर्ने कार्यालय *(८) राष्ट्रिय परिचय पत्र नं *(६) ना.प्र.जारी मिति *ख. पारिवारिक विवरण(९) आमाको नाम *(११) हजुरआमाको नाम *(१३) वैवाहिक स्थिति *विवाहितअविवाहितएकल(१०) बाबुको नाम *(१२) हजुरबुवाको नाम *(१४) पति वा पत्नीको नाम, थर *(१५) परिवारको किसिम *संयुक्त र एकै भातभान्छासंयुक्त तर अलग भातभान्छाछुट्टिभिन्न वा एकसरुवा (न्युक्लियर)ग. पेसाको विवरण(१६) आफ्नो मुख्य पेसा *खेतीपातीव्यवसायनोकरीवैदेशिक रोजगारीअन्य (खुलाउने)अन्य (खुलाउने) (१७) स्थायी लेखा नम्बर (१८) पति वा पत्नीको मुख्य पेसा (१९) शैक्षिक योग्यता (२०) आफू,पति वा पत्नीबाहेक परिवारमा अर्को मुख्य कमाउने सदस्यः नाम नाता पेसा (२१) आफैं वा परिवारको कुनै सदस्य उच्च पदिय वा आर्थिक, सामाजिक वा राजनीतिक भूमिकामा *रहेकोनरहेको(२२) आफैं वा परिवारको कुनै सदस्य उच्च पदिय वा आर्थिक, सामाजिक वा राजनीतिक भूमिकामा भए विवरणः नाम नाता पद वा सार्वजनिक भूमिका (२३) शेषपछिको हकवालाको विवरणः नाम सम्बन्ध ठेगाना जिल्ला नागरिकता नं/NID जन्म मिति सम्पर्क ठेगाना घ. बसाईको विवरण (२४) स्थायी ठेगानाप्रदेशः तीननगरपालिका घर नं वडा सम्पर्क नं गाउँ/टोल इमेल आई.डी (२५) अस्थायी ठेगानाप्रदेश नगर/गाउँ पालिका वडा गाउँ/टोल घर नं (२६) संस्थाको कार्यक्षेत्रको बसोबास स्थायीअस्थायी(२७) म.प.नं. (२८) मतदानस्थल (२९) संस्थाको कार्यक्षेत्रमा वर्षमा बिताउने अवधि (३०) राहदानी नं. भएमा च. सहकारी सदस्यता(३१) संस्थाको सदस्य बन्नुको उद्देश्य (३२) आफैं अर्को सहकारी संस्थामा पनि सदस्य भए, नभएको भएकोनभएको(३३) अर्को सहकारी संस्थाको पनि सदस्य भएको भए विवरणःसंस्थाको नाम(१) Single Line Text (copy) Single Line Text (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) ठेगानाSingle Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) सदस्यता नं.Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (copy) (३४) आफूबाहेक परिवारको सदस्य अर्को सहकारी संस्थाको सदस्य भए, नभएको भएकोनभएको(३५) आफूबाहेक परिवारको सदस्य अर्को सहकारी संस्थाको सदस्य भएको भए विवरणःनाम, थरSingle Line Text Single Line Text (copy) Single Line Text (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) नाताSingle Line Text Single Line Text (copy) Single Line Text (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) संस्थाको नाम र ठेगाना Single Line Text Single Line Text (copy) Single Line Text (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) सदस्यता नंSingle Line Text Single Line Text (copy) Single Line Text (copy) (copy) Single Line Text (copy) (copy) (copy) Single Line Text (copy) (३६) आफैं अन्य सहकारी संस्थाको पनि सदस्य भएको भए दोहोरो वा बहुसंस्थामा सदस्यताको प्रयोजनःParagraph Text (३७) आफूबाहेक परिवारको सदस्य अन्य सहकारी संस्थाको सदस्य भएको भए दोहोरो वा बहुसंस्थामा सदस्यताको प्रयोजनःParagraph Text (copy) (३८) परिवारको अर्को सदस्य पनि यसै संस्थाको सदस्य भए, नभएको भएकोनभएको(३९) परिवारको अर्को सदस्य पनि यसै संस्थाको सदस्य भएको भए विवरणःनाम, थरSingle Line Text Single Line Text (copy) Single Line Text (copy) (copy) सदस्यता नं.Single Line Text Single Line Text (copy) Single Line Text (copy) (copy) च. आयस्रोतको विवरण(४०) वार्षिक पारिवारिक (आफ्नो, पति वा पत्नीको र एउटै भातभान्छाका सदस्यहरूको) आम्दानी (जग्गाको खुद आयस्ता, नोकरीको पारिश्रमिक, व्यवसायको मुनाफा, इत्यादि)Multiple Choice रु. ४ लाखसम्मरु. ४ लाखभन्दा बढीरु. १० लाखसम्मरु. १० लाखभन्दा बढीरु. २५ लाखसम्मरु. २५ लाखभन्दा बढीरु. ५० लाखसम्मरु. ५० लाख बढी(४१) रु. ४ लाखभन्दा बढी वार्षिक पारिवारिक आम्दानी भए पछिल्लो आर्थिक वर्षको आय र स्रोतको विवरणः स्रोत रकम (रु.) १. खेतीपाती२. व्यवसाय३. स्वदेशी रोजगारी४. वैदेशिक रोजगारी ५. अन्य (खुलाउने...) खेतीपाती स्वदेशी रोजगारी व्यवसाय वैदेशिक रोजगारी Single Line Text छ. वित्तीय कारोबारको विवरण(४२) प्रारम्भमा संस्थामा जम्मा गर्ने वा हालसम्म संस्थामा जम्मा गरिसकेको रकमको विवरण बापत रकम (रु.) १. शेयर२. बचत३. अन्य (खुलाउने...) शेयर बचत Single Line Text (copy) (४३) संस्थाको खातामा अनुमानित कारोबार : (क) वर्षमा कारोबार गर्ने पटक (४४) संस्थासँग अनुमानित ऋण धनको रकम (ख) वार्षिकरुपमा जम्मा गर्ने अनुमानित रकम (४५) अभिलेखमा राख्नयोग्य थप विवरण वा द्रष्टव्यः४५. अभिलेखमा राख्नयोग्य थप विवरण वा द्रष्टव्य ज. स्वघोषणा१. मैले पेश गरेको यो विवरणमा भविष्यमा कुनै परिवर्तन आएमा त्यस्तो परिवर्तन भएका मितिले ३५ दिन भित्र संस्थामा पेश गर्नेछु।२. मैले माथि पेश गरेको मेरो सम्पूर्ण विवरण ठीक, दुरुस्त छ। भुट्टा ठहरे कानुनबमोजिम सहुँला, बुझाउँला।नक्सा नजिकको चोकबाट आफ्नो घर सम्म जाने नक्सा बनाएर scan गरी यहाँ upload गर्ने 1 MB सम्म मितिः मितिझ. संलग्न कागजातहरूCheckboxes नेपाली नागरिकताको प्रमाणको प्रतिलिपिमतदाता परिचय पत्रको प्रतिलिपिराहदानी प्रमाण पत्रराष्ट्रिय परिचय पत्रसंलग्न कागजात संलग्न कागजात scan गरी यहाँ upload गर्ने 1 MB सम्म ञ. सिफारिस (दर्ता भए पश्चात हुने सदस्यको हकमा)यसमा उल्लेख भएका व्यक्तिलाई म राम्ररी चिन्दछु। निजले मेरो रोहवरमा सहीछाप गरेका हुन्। मैले जानेबुझेसम्म निजले पेश गरेको विवरण ठीक भएकाले निजको निवेदनअनुसार सहकारी संस्थाको सदस्यता प्रदान गर्न सिफारिस गर्दछु।(१) सिफारिसकर्ता सदस्यको नाम सदस्यता नं. (२) सिफारिसकर्ता सदस्यको नाम सदस्यता नं. NameSubmit KYM Now!
